DEPENDÊNCIA QUÍMICA A OPIÓIDES: CONSIDERAÇÕES

Os opioides são os fármacos de escolha para o alívio da dor aguda e dor oncológica intensa. Também têm sido utilizados no tratamento de diversas síndromes dolorosas crônicas não oncológicas.

Embora seu uso para dor crônica não oncológica seja controverso, há evidências crescentes benéficas em algumas populações de pacientes. O grande temor do uso prolongado de opioides para esses pacientes é que, apesar de promover excelente efeito analgésico, há aumento substancial do risco da principal complicação que é o vício.

Para reduzir o risco e obter melhor efeito dos opioides é necessário que os profissionais administrem o medicamento de forma consciente, com indicações precisas, fazendo avaliações periódicas. O uso prolongado de opioides provoca inúmeras alterações celulares responsáveis pelo desenvolvimento de três fenômenos clínicos:

  • – Tolerância;
  • – Síndrome de abstinência;
  • – Dependência.

Conceituar os termos como tolerância, pseudodependência, síndrome de dependência e vício torna-se imprescindível para aprimorar o diagnóstico médico e evitar erros no tratamento de pacientes que fazem uso de opioides. Veja:

Tolerância é definida como aumento da dose necessária para obter os mesmos efeitos anteriores, ou redução dos efeitos desejados em paciente recebendo a mesma dose.

Abuso é o uso de substância psicoativa de maneira imprópria para as convenções psicossociais. O paciente recebe substância controlada de algum local que não o do médico que o prescreve no centro onde faz o tratamento da dor, e faz seu uso sem controle e restrições.

Síndrome de dependência é um conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, de intensidade variável, em que o uso de psicoativos assume uma prioridade.

Dependência química é a dependência física e/ou psicológica para uma ou mais substância psicoativa. É uma adaptação à presença contínua do fármaco no organismo, manifestando a síndrome de abstinência com a sua retirada abrupta, diminuição da dose ou utilização de antagonista.

Dependência psicológica é a necessidade de substância psicoativa pelo efeito positivo ou para evitar sintomas de abstinência.

Vício é uma síndrome psicológica e comportamental caracterizada pela evidência de dependência com uso aberrante de substância psicoativa, perda de controle e uso compulsivo, apesar dos efeitos adversos. Vício de opioides como uma doença neurobiológica, crônica, primária com fatores genéticos, psicossociais, e fatores ambientais influenciando no desenvolvimento e manifestação.

Pseudodependência é o que ocorre com tratamento da dor com doses baixas de opioides, levando o paciente a relatar dor mesmo estando sob medicação.

A síndrome de abstinência é caracterizada pelos sintomas físicos e/ou psicológicos advindos da parada ou redução abrupta da substância. Pode surgir em 24h após a administração do opioide, levando a necessidade de aumento da dose utilizada para se obter o mesmo efeito analgésico inicial. A síndrome de abstinência ocorre devido a uma hiperatividade dos neurônios noradrenérgicos situados dentro do locus ceruleus, localizado na região dorsolateral do tegmento pontino, é responsável pela maior parte da produção de noradrenalina do sistema nervoso central (SNC), provocando os sintomas de estimulação simpática na síndrome de abstinência.

Os sintomas surgem 15 a 20hs após a última dose, com pico em 2 a 3 dias e remissão em 10 a 14 dias. Os sintomas que surgem com a retirada do opioide incluem aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca, midríase, desejo do fármaco, ansiedade, agitação, irritabilidade, sudorese, rinorreia, bocejo, aumento da intensidade da dor, piloereção, anorexia, náusea, vômito, diarreia, cólica abdominal, dor óssea e muscular e tremor.

Para evitar o desenvolvimento da síndrome de abstinência, os opioides devem ser descontinuados, com redução progressiva da dose. A gravidade dos seus sintomas depende da substância envolvida, dose e tempo de uso. A clonidina, é efetiva na supressão dos sintomas adrenérgicos da síndrome de abstinência por diminuir a transmissão das vias simpáticas no SNC.

É importante lembrar que a terapia crônica com opioide pode causar dependência. O diagnóstico de abuso e dependência é feito em minoria dos pacientes que estão utilizando opioides, mas isso pode estar sendo subestimado. Somente dados limitados estão disponíveis.

O abuso pode ocorrer em até um terço dos pacientes com uso de opioides. Pode ocorrer por automedicação para dor ou para sintomas não dolorosos, e para obter euforia. Ocorre dependência em até cerca de 25% dos indivíduos que utilizam opioides.

É importante salientar que em um estudo a dependência a opioide ocorreu por prescrição legal em 30% a 40%. Após tornarem-se dependentes os indivíduos obtêm também opioide de fonte ilícita.

Os fatores de risco para dependência entre pacientes em tratamento com opioides são: jovens; dor crônica após acidente automobilístico; múltiplas regiões dolorosas; antecedente de uso de drogas ilícitas; depressão, doença psiquiátrica; uso de medicamento psicotrópico; dependência de tabaco; dose maior; maior tempo de uso; uso de álcool e uso por familiar.

Há relação inversa entre idade e diagnóstico de abuso. O efeito da desordem do uso de substâncias é especialmente forte.

Acredita-se que a dependência ocorra devido a uma combinação de fatores que incluem a predisposição genética, perfil psicológico, contexto sócio-cultural e exposição ao fármaco.

Os dependentes de opioide muitas vezes fazem uso de substância ilícita como maconha, cocaína, benzodiazepínico, nicotina e álcool. O uso de droga ilícita também é feito por 16% de pacientes com dor crônica.


ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DA DEPENDÊNCIA

 A dependência é uma doença neurobiológica crônica produzida por repetidas exposições e caracterizada pela perda do controle sobre o uso do fármaco.

O uso de substâncias psicotrópicas pode levar a anormalidades do funcionamento cerebral, com desenvolvimento de características básicas da dependência química, tais como a compulsão e a síndrome de abstinência.

O aumento de dopamina no sistema mesolímbico desencadeado pelo uso de opioides, com consequente aumento da transmissão dopaminérgica é considerado primordial para o desenvolvimento de dependência.

Os opioides induzem liberação de dopamina indiretamente através da diminuição da inibição de GABA através dos receptores opioides na área tegumentar ventral, bem como interagindo com receptores opioides no núcleo accumbens.

A suspeita de dependência deve ser feita em indivíduos com dor crônica e uso prolongado de opioide, que faz uso abusivo de medicamentos, em recuperação de dependência, usou opioide recentemente, com marcas de agulha, trombose na veia e abscesso.

Em pacientes internados por trauma, a dependência é mais frequente que nas outras condições clínicas. Entre os dependentes é comum a ocorrência de visitas a serviço de emergência para obter receitas.

São manifestações de dependência a opioides: uso excessivo de opioide; exagero na dor; etiologia da dor não esclarecida; desejo intenso e preocupação sobre a disponibilidade contínua de opioide; uso compulsivo, caracterizado por: aumento da dose, uso apesar dos efeitos colaterais, uso para tratar sintomas que não são alvo da terapia, ou uso mesmo durante os períodos assintomáticos; comportamentos como: manipulação do médico para a obtenção de opioide adicional, solicitação de receitas precocemente, aquisição de medicamentos de vários médicos ou fontes não médicas, vários telefonemas e visitas a médicos para obter opioide, visita a sala de emergências, venda de opioide, uso de outras substâncias (álcool ou sedativos ou hipnóticos); não aceitação de mudanças no tratamento; não aceitação da prescrição do médico e alteração de comportamento.

 



Fonte:

– Scielo,  ARTIGO DE REVISÃO [Dependência de opioide em pacientes com dor crônica], Daiana Ciléa Honorato Nascimento 1 , Rioko Kimiko Sakata 2; Recebido do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP. Rev Dor. São Paulo, 2011 abr-jun;12(2):160-5; Disponível também em: http://www.scielo.br/pdf/rdor/v12n2/v12n2a13.pdf

 

 

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